Anal fistül (makatta apse) tedavisinde cerrahi yöntemler nelerdir?

Uygulanacak cerrahi yöntem anal fistülün bulunduğu bölgeye göre belirlenir. Anal fistülün tedavisi mutlak cerrahidir. Bu cerrahide görüntüleme ile ortaya çıkarılan haritalandırma ile uygulanacak cerrahi yönteme karar verilmekte. Pek çok fistül cerrahi modaliteleri bulunmakta. Cerrah bunları repertuarında tutmalı, bilmeli uygun hastaya uygun cerrahi yöntem kararını verebilmelidir. Her hastaya aynı cerrahi yöntem uygulanması hem olayın tekrar etme olasılığını arttıracak hem de fistülün daha komplike/karmaşık hal almasına neden olacaktır. Tedavide hedef hastanın dışkı-gaz kontrolünü kaybetmeksizin akıntının tamamen kesilmesi, yaranın tam olarak kapanmasıdır. Yara kapandıktan sonra tekrar iltihaplı akıntı meydana geliyorsa olay tekrarlamış/nüks etmiştir anlamına gelmektedir. Bu nedenle hastaların en az cerrahi sonrası 12-18 ay süresince periyodik olarak kontrollere çağrılarak dikkatli proktolojik muayenesinin yapılması gerekmekte.

---

"Esas bilinmesi gereken şudur ki; Tedavi başarısını kullanılacak teknik değil, fistül olgusunun iyi anlaşılması, iyi haritalanması, tekniğin doğru kullanılması ve hastayla doğru iletişimin sağlanması belirlemektedir. Yoksa, herhangi bir tekniğin ismi öne çıkıp tüm sorunu halletseydi, bunu hekimler ve hastalar hepimiz bilir ve uygulardık zaten. Fistül tedavisinde çok yönlü bir tedavi stratejisinin oluşturulması gerekir ve tüm bunlar yapıldığında dahi, biz ya da hiçbir cerrah bir fistülü tek seferde, sorunsuz ve yüzde yüz halledeceğini ne yazık ki iddia edemez.  -Dr. Sezai Leventoğlu "

---

 

• Fistülotomi/Fistülektomi… Fistül kanalın tamamen açıldığı ya da fistül kanalının tamamen bir boru şeklinde çıkarılması anlamına gelen bu yöntemer açık yara iyileşmesi olarak da kabul edilebiliyor. Basit fistüllerde yani makat kaslarını tutmayan vakalarda uygulanabiliyor. Cerrahi operasyon sonrası 4-6 hafta sonra yara tamamen kapanıyor. Gaz-gaita tutamama olasılığı ve tekrar etme olasılığı düşüktür.

 

• Seton teknikleri… Seton sıklıkla fistülün dışkı tutmayı sağlayan iç, dış kasların tamamını geçen komplike fistüllerde kullanılmakta. Seton denilen yöntem fistülün iç ve dış ağzı arasına yerleştirilen bir yabancı cisim (ip, lastik, plastik) konularak kasların kontrollü şekilde kesilmesi, iyileşmesi anlamına gelmekte. Seton gevşek ve kesici olarak iki tipte kullanılmakta. Sıklıkla gevşek seton Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıklarının varlığında, apse drenajı sırasında eş zamanlı fistül varlığında tercih edilmekte. Ağrısız yöntem olan gevşek seton uygulaması ile fistül kanalı olgunlaştırılmakta sonrasında istenilen ikinci kalıcı cerrahi yöntem kas/sfinkter koruyucu olarak uygulanmakta. Bu ister lazer olsun, ister doku dolgusu olsun, isterse de fistül yolunun bağlanması olsun. Bu seçenekler ikici cerrahide düşünülebilir. Kesici seton özellikle Avrupa ve Amerika da çok tercih edilmemekte. Bunun da nedeni kesici seton uygulamalarında tekrar eden sıkmalara bağlı hastanın ağrı duyması, sürekli anestezi altında ameliyat edilmesidir. Son yıllarda bizim geliştirdiğimiz hibrid seton yöntemi ağrı ve sürekli anestezi altında cerrahi yöntemi ile sıkıştırma işlemini ortadan kaldırmıştır. Bu sayede hastaya yerleştirilen lastik kendi ağrılığı ile kasları hem kesmekte hem de iyileştirmekte olası gaz-dışkı kaçırma riskini ve de tekrar etme olasılığını azaltmaktadır.

 

• İlerleme Flebi Prosedürleri… Kas/sfinkter koruyucu yöntemlerden olan flap kaydırma teknikleri fistül kanakının temizlenip, çıkarılması ile iç ağzının anüsden kapatılması ile bağlantının iç taraftan tamamen kaldırılmasını esas almakta. Bu yöntem çoğunlukla fistülün karmaşık olduğu veya gaz/gayta kaçırma riski yüksek olduğunda geçerli. İlerleme flep rektumdan veya anüs çevresindeki derinin kaldırılıp kaydırılmasıdır. Ameliyat sırasında, fistül yolu çıkarılmakta ve fistül iç ağzı flep ile kapatılmakta. Bu yöntem hastaların yaklaşık % 70'inde dışkı kaçırma riski olmadan başarılı olmakta.

 

• LIFT… Dışkı-gaz tutmayı sağlayan iç ve dış kasları geçen fistül varlığında fistülün bağlanması anlamına gelen bu yöntem hem yüksek başarı hem de yüksek kontinens (dışkı-gaz tutma) koruma olasılığına sahiptir. İç ve dış kas arasında fistül kanalı bulunarak bağlanır. Her zaman kanalın net olarak boru şeklinde olmadığı durumlarda işe yarayan bir yöntem değildir.

 

• Lazer ile fistülün kapatılması… LAFT olarak da bilinen bu yöntem hastalar ve cerrahlar tarafından mucizevi yöntem olarak algılanmakta. Genel algı lazer yöntemi ile yapılan cerrahi işlemlerde mutlak başarı sağlanacağı, hastada hiçbir şekilde ağrı olmayacağı ve de çok hızlı şekilde iyileşeceği yanılgısıdır. Bu yöntem uygun vakalarda %80 oranında başarı sağlamakta. Ancak önemli handikabı fistül yolunun kapatılmasına bağlı anal apse gelişerek fistül yolunun daha da büyük olarak genişlemesi, olayın komplike hale gelmesine neden olmasıdır.

 

• VAFT… Fistül yolunun video yardımlı olarak gözle görülmesi ve de yakılarak temizlenmesi amacını içerir. Yolların gözle görülmesi en büyük avantajıdır. Ancak iç ağzın kapatılmasında farklı cihaz kullanımı gereksinimi hem maliyetini arttırmakta, hem de tekrarlama riskini arttırmaktadır. 

 

• Anal tıkaç/plug… Domuz ince bağırsağından elde edilen bu tıkaç koni şeklinde balık sırtına benzeyen dokusu ile fistülün içine sabitlenen bir doğu maddesidir. Bu dolgu maddesi yaklaşık 3 hafta içinde emilmekte, kişinin kendi dokuları ile bütünleşmektedir. Bu yöntem ilk çıktığında çok popülarize edilmesine rağmen uzun dönem sonuçlarına bakıldığında başarısı düşüktür. Ancak Crohn hastalığı gibi özellikli durumlarda önemli bir alternatif olabilmekte.

 

• Permacol/doku yapıştırıcısı… Yine domuz ince bağırsağından elde edilen uhu benzeri dolgu maddesi fistül içine sıkar sıkmaz hem dolgu sağlamakta hem de hemen donmaktadır. Bu sayede fistül kapanabilir. Ancak bu yöntem uygulamalarının da uzun dönem sonuçları çok yüz güldürücü değildir. Ancak Crohn hastalığı gibi özellikli durumlarda önemli bir alternatif olabilmekte.

 

• OTSC klip… Fistül yolunun temizlenmesini takiben fistül iç ağzının bir minik kelepçe ile anal bölgeden kapatılması esasına dayana bu yöntem sfinkter/kas koruyucu yöntem olmasına rağmen başarı oranı düşüktür. Seçilmiş uygun vakalarda kullanılabilir.

 

• PRP/Kök Hücre Uygulamaları… Özellikle Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalığının varlığındaki perianal fistüllerde uygulanmakta vaka sayıları yetersizdir. Uzun dönem sonuçları bilinmemektedir.